行政复议授权委托书

 

（行政复议机关）    ：

申请人（姓名）  、（姓名）  、……对（被申请人名称）           作出的（具体行政行为）    【不履行       法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名）  、（姓名）  为申请人的委托代理人，代理权限为：                                           

代理期限：                                            

 

委托人（签名或盖章）：                              

代理人（签名或盖章）：                               

 

 

 

      年  月  日

 

 

 

（代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）